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介護保険関係申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年6月30日更新

介護保険関係各種申請書

申請に個人番号(マイナンバー)の記入が必要なものもありますので、ご注意ください。

介護保険認定・変更認定を受けたいとき

介護保険(認定・更新)申請書 

介護保険認定・更新申請書(表裏) [PDFファイル/171KB]

介護保険サービスを利用するために必要な認定を受けるための申請です。なお、認定の有効期間は6カ月~24カ月です。(原則は12カ月)

介護保険認定変更申請書 

介護保険認定変更申請書(表裏) [PDFファイル/167KB] 

介護認定を受けている場合で、心身の状況が有効期間内に変化した場合、申請できます。利用している介護保険サービス量の兼ね合いもあるので、事前にケアマネジャーに相談することをお勧めします。

介護保険認定申請取り下げ書  

申請取り下げ書 [PDFファイル/45KB]  

介護保険認定を申請した後、何らかの理由で取り下げるとき、必要な届け出です。

介護保険サービスを利用するときの計画作成事業所(委託先など)を選んだ(変えた)とき

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [PDFファイル/117KB]

要支援の認定を受け、初めてサービスを利用するとき、総合事業のチェックリスト対象者となり、初めてサービスを利用するとき、また委託先を変更するとき、必要となる届け出です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 

居宅サービス作成依頼届出書 [PDFファイル/93KB] 

要介護の認定を受け、初めてサービスを利用するとき、また作成事業所を変更するとき、必要となる届け出です。

住宅改修工事をするとき、福祉用具を購入したとき

事前にケアマネジャーに相談してください。

居宅介護(介護予防)住宅改修工事届出書(工事前) 

住宅改修工事届出書(表裏) [PDFファイル/156KB]

住宅改修工事をするとき、工事着手前に必要となる届け出です。住宅が被保険者本人名義でない場合、所有者の住宅改修の承諾書を添付してください。

○家族等が所有の場合 住宅改修の承諾書(家族・親族等が所有) [PDFファイル/27KB]
○借家の場合 住宅改修の承諾書(借家の場合) [PDFファイル/27KB]

居宅介護(介護予防)住宅改修工事支給申請書(工事後)

住宅改修工事支給申請書(表裏) [PDFファイル/154KB]

住宅改修工事終了後、必要な申請書です。領収書、工事前後の写真、工事内訳書等を添付してください。

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 

福祉用具購入申請書 [PDFファイル/92KB]

福祉用具を購入したとき、必要となる申請書です。領収書、福祉用具のパンフレットを添付してください。

住民税非課税世帯の人が介護サービスの軽減を受けたいとき

介護保険負担限度額認定申請書 

負担限度額認定申請書(表裏) [PDFファイル/229KB]

預貯金・株式等の財産が単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下であること、夫婦が別居(別世帯)の場合、ともに住民税非課税であることが要件です。

社会福祉協議会介護保険利用料助成金給付対象確認申請書 

居宅サービス利用料助成金給付対象確認申請書 [PDFファイル/91KB]

居宅サービス(短期入所を含む)、小規模多機能型居宅介護サービスが対象です。
なお、実際の支給手続き先は小布施町社会福祉協議会になります。


介護保険負担限度額認定証、社会福祉協議会介護保険利用料助成金給付対象確認証の対象有効期間は8月(9月以降は申請月)から翌年7月までです。
住民税非課税の判断については4月から7月までの申請は前年度、8月から翌年3月までは現年度で判断します。

介護保険証等の再発行が必要なとき

 介護保険被保険者証等再交付申請書 

被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/98KB]

介護保険証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再発行が必要な場合の申請書です。

主に介護事業所が利用する届出書等

返戻依頼票 

返戻依頼票 [PDFファイル/82KB]

居宅(介護予防)サービス計画適用終了届出書

サービス計画適用終了届出書 [PDFファイル/64KB]

小布施町介護保険に関する個人情報提供申請書 

個人情報提供申請書 [PDFファイル/96KB]

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