別紙様式（第７条関係）

町報おぶせ等広告掲載申込書

年 月 日

小布施町長 様

広告掲載申込者

住所

氏名

電話番号

メールアドレス

町報おぶせ等広告掲載取扱要綱第７条の規定により、次のとおり申し込みます。

記

１ 掲載希望広報紙 令和 年 月号

２ ホームページ掲載希望期間 始期：令和 年 月

～

終期：令和 年 月末

（※終期は該当年度９月末または翌３月末とする）

ロゴを表示させる背景 □濃茶に白字 □明茶に白字 □白地に黒字

同 意 書 広告掲載の申し込みにあたり、町報おぶせ等広告掲載取扱要綱第６条の資格要件に基づく小布施町の町税等の納付状況を確認することに同意いたします。 氏 名 ㊞