小布施町に住民登録がある方が、保護者の里帰り出産等、やむを得ない理由により指定医療機関以外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、予防接種にかかった費用の全部または一部の助成（償還払い）を行います。
なお、償還払いを受けるには、事前に申請書の提出が必要です。

対象者

接種日に小布施町に住民登録があり、以下の理由により指定医療機関以外の医療機関で定期予防接種を希望する方。

• 母親の里帰り出産等の理由により、県外に居住する場合
• その他やむを得ない特別の理由があると町長が認める場合

対象となる予防接種

定期予防接種はすべて対象となります。

乳幼児、子ども

五種混合、四種混合、三種混合、二種混合、ポリオ、麻しん風しん混合（MR）、麻しん、風しん、日本脳炎、BCG、ヒブ、小児用肺炎球菌、子宮頸がん、水痘、B型肝炎、ロタ

高齢者

成人用肺炎球菌、高齢者インフルエンザ

申請の方法（償還払いまでの流れ）

1. 定期予防接種を接種する前に、定期予防接種実施依頼書申請書（様式第1号）を小布施町健康福祉課健康係（保健センター）に持参または郵送。
   ※事前の申請がない場合は償還払いの対象になりません。
2. 1の申請書の内容を審査後、定期予防接種実施依頼書を交付。
3. 2を持参し、医療機関で指定された定期予防接種を接種。
4. 接種後、定期予防接種費用償還払申請書兼請求書（様式第3号）に次の書類を添えて、小布施町健康福祉課健康係（保健センター）に提出。
   • 接種した医療機関等の領収書の原本（定期予防接種の種類別の料金が分かるもの）
   • 予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証）
   • 予診票の原本又は写し（接種した医療機関等で受取る）
     ※申請できるのは、接種日の翌日から起算して1年以内です。
5. 4の内容を審査後、定期予防接種費用償還払い決定（不決定）通知書を通知。

償還払いの金額

乳幼児、子ども

医療機関窓口で支払った額と指定医療機関との契約単価(接種日が属する年度の単価）のいずれか少ない額。

高齢者

医療機関窓口で支払った額と指定医療機関との契約単価（接種日が属する年度の単価）からそれぞれ小布施町が定めた自己負担額（成人用肺炎球菌2,000円、高齢者インフルエンザ1,200円）を控除した額のいずれか少ない額。(令和6年8月1日時点)

様式

• 定期予防接種実施依頼申請書（様式第1号） (PDF 56.6KB)
• 定期予防接種費用償還払申請書兼請求書（様式第3号） (PDF 92.7KB)