介護保険関係の申請書などのダウンロード(個人及び事業者)

町に提出する介護保険関係の申請書などがダウンロードできます。

個人向けのもの

要介護(要支援)認定・変更の申請に関するもの

介護保険法施行規則の一部改正により、医療保険情報の記載が義務付けられました。これに伴い、要介護認定・要支援認定申請書等の様式が変更となりましたので、令和4年4月1日からは新様式で申請いただきますようお願いします。

要介護 (更新) 認定・要支援 (更新) 認定申請書 (PDF 164KB)
認定書の記入方法 (PDF 244KB)
介護保険サービスの利用に必要な認定を受けるための申請書です。


要介護認定区分変更申請書 (PDF 184KB)
認定を受けていて、心身の状況が変化した場合、適切な認定を受けなおすための申請書です。
事前にケアマネジャーに相談することをお勧めします。


認定申請取り下げ書(DOC 32.5KB)
申請を取り下げる必要があるときに届け出ます。

総合事業サービスのみを利用する場合に必要な基本チェックリスト

基本チェックリスト(PDF 128KB)
要介護(要支援)認定を受けずに特定の介護保険サービスを受ける場合は、このチェックリストを行います。

被保険者証等の再発行が必要なとき

被保険者証等再交付申請書(DOC 37.5KB)
被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証を再発行する際の申請書です。

ケアプランを作る居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)が決まったとき、変わったときに提出するもの 

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 108KB)
次のときに提出が必要な届出書です。
・要介護1~5の認定が出て、在宅サービスのケアプランを作るケアマネジャーが決まったとき
・在宅サービス利用中に、ケアプランを作る事業者が変わったとき

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小多機及び看多機用) (DOC 46.5KB)
次のときに提出が必要な届出書です。
・小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護を利用するとき


介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF 127KB)
次のときに提出が必要な届出書です。
・要支援の認定が出て、サービスを利用し始めるとき
・事業対象者となり、サービスを利用し始めるとき

低所得者の負担軽減制度に関するもの

・施設利用負担額の軽減

介護保険負担限度額認定申請書 (DOC 111KB)
【記入例】介護保険負担限度額認定申請書 (DOC 118KB)

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設では、施設サービス費用の他に居住費と食費、日常生活費が必要です。
低所得の人は、居住費と食費の自己負担額に限度が設けられています。
申請書を提出していただき、対象となる方には「介護保険負担限度額認定証」を発行しています。
対象となる条件や負担限度額は、利用の手引き (PDF 2.67MB)の14ページをご覧ください。


・小布施町社会福祉協議会介護保険利用料助成金

小布施町社会福祉協議会介護保険利用料助成金給付対象確認申請書(DOC 51KB)

低所得世帯の在宅介護を支援するため、小布施町独自施策として町福祉協議会が運用している福祉基金を活用した助成をしています。
住民税非課税世帯が負担したサービス利用料の半額を助成します。
対象となるサービスは、利用の手引き (PDF 2.67MB)の16ページをご覧ください。

特定福祉用具を購入したとき

福祉用具購入費支給申請書(DOC 49KB)

指定されている店舗での購入後、領収証と福祉用具のパンフレットを添えて申請してください。
経年劣化などにより再購入する場合は、事前にお問い合わせの上、破損箇所が分かる写真を添えて申請してください。

住宅の改修工事をするとき

工事前と工事後の2回の申請が必要です。申請前に着工すると対象になりません。
まずは、ケアマネジャーにご相談ください。ケアマネジャーがいない場合は、地域包括支援センターにご相談ください。
工事内容の確認、審査に時間がかかる場合がありますので、余裕を持って申請してください。

工事前の申請

工事着工前の申請には次の書類を提出してください。

(1)住宅改修工事届出書(DOC 51KB)
(2)住宅改修が必要な理由書(DOC 59.5KB)
(3)工事費見積書
(4)図面(改修箇所が確認できるように図面へ記入してください。)
(5)着工前の日付入りの写真(日付機能のあるカメラで撮影するか、撮影年月日を記入した黒板やホワイトボードを一緒に写し込んでください。また、写真に取り付け位置や形状等が分かるよう記入してください。)
(6)住宅所有者の承諾書(DOCX 15.8KB)(改修する住宅の所有者が給付を受ける本人でない場合、所有者の承諾が必要になります。)

工事後の申請

工事後の申請には次の書類を提出してください。

(1)住宅改修費支給申請書(DOC 54.5KB)
(2)領収書
(3)工事後の日付入りの写真

 

事業者向けのもの

介護予防・日常生活支援総合事業関係

小布施町総合事業サービスコード表202204 (PDF 407KB)

単位数表マスタ(CSV形式)が必要な場合は、メールでお知らせください。

事業所の指定・変更、加算に関すること

地域密着型サービス、総合事業、居宅介護支援事業の事業者指定や指定内容の変更、加算についての申請・相談は、メールでお問い合わせください。

介護事業者向けの届出書等

返戻依頼表(PDF 81.7KB)

居宅(介護予防)サービス計画適用終了届け出書(PDF 103KB)

要介護認定等資料提供申出書(本人・家族用) (PDF 107KB)

要介護認定等資料提供申出書(事業所用)(PDF 136KB)

介護保険施設入退所連絡票(DOC 34KB)

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お問い合わせ

健康福祉課 高齢者福祉係

電話:
026-214-9108